Terapia bólu w przypadku raka jest jedną z wiodących metod opieki paliatywnej. Przy odpowiednim złagodzeniu bólu na każdym etapie rozwoju raka, pacjent ma realną szansę na utrzymanie akceptowalnej jakości życia. Ale w jaki sposób należy przepisać środki przeciwbólowe, aby zapobiec nieodwracalnemu zniszczeniu osobowości przez narkotyki i jakie alternatywy dla opioidów oferuje współczesna medycyna? Wszystko to w naszym artykule.

Ból jako stały towarzysz raka

Ból w onkologii często pojawia się w późniejszych stadiach choroby, początkowo powodując znaczny dyskomfort pacjenta, a następnie czyniąc życie nie do zniesienia. Około 87% pacjentów z rakiem odczuwa ból o różnym nasileniu i potrzebuje stałej ulgi w bólu.

Ból nowotworowy może być spowodowany:

  • sam guz z uszkodzeniem narządów wewnętrznych, tkanek miękkich, kości;
  • powikłania procesu nowotworowego (martwica, stan zapalny, zakrzepica, zakażenie narządów i tkanek);
  • astenia (zaparcia, owrzodzenia troficzne, odleżyny);
  • zespół paraneoplastyczny (miopatia, neuropatia i artropatia);
  • terapia przeciwnowotworowa (powikłania po operacji, chemioterapii i radioterapii).

Ból nowotworowy może być również ostry lub przewlekły. Początek ostrego bólu często wskazuje na nawrót lub rozprzestrzenianie się procesu nowotworowego. Zwykle ma wyraźny początek i wymaga krótkotrwałego leczenia lekami, które dają szybki efekt. Przewlekły ból w onkologii jest zwykle nieodwracalny, ma tendencję do narastania i dlatego wymaga długotrwałej terapii.

Ból nowotworowy może mieć nasilenie łagodne, umiarkowane lub ciężkie..

Ból nowotworowy można również sklasyfikować jako nocyceptywny lub neuropatyczny. Ból nocyceptywny jest spowodowany uszkodzeniem tkanek, mięśni i kości. Ból neuropatyczny spowodowany uszkodzeniem lub podrażnieniem ośrodkowego i / lub obwodowego układu nerwowego.

Ból neuropatyczny pojawia się spontanicznie, bez wyraźnego powodu i nasila się wraz z doświadczeniami psycho-emocjonalnymi. Podczas snu mają tendencję do osłabienia, a ból nocyceptywny nie zmienia swojego charakteru..

Medycyna dość skutecznie radzi sobie z większością rodzajów bólu. Jednym z najlepszych sposobów kontrolowania bólu jest nowoczesne, holistyczne podejście, które łączy w sobie leczenie i brak leków w celu złagodzenia bólu związanego z rakiem. Rola uśmierzania bólu w leczeniu chorób onkologicznych jest niezwykle ważna, ponieważ ból u chorych na raka nie jest mechanizmem obronnym i nie ma charakteru przejściowego, powodując ciągłe cierpienie człowieka. Leki i techniki znieczulające stosowane są w celu zapobieżenia negatywnemu wpływowi bólu na pacjenta oraz, w miarę możliwości, utrzymania jego aktywności społecznej, stworzenia warunków bliskich komfortowej egzystencji..

Wybór metody uśmierzania bólu w przypadku raka: zalecenia WHO

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) opracowała trzystopniowy schemat łagodzenia bólu u chorych na raka, oparty na zasadzie sekwencjonowania stosowania leków w zależności od natężenia bólu. Bardzo ważne jest natychmiastowe rozpoczęcie farmakoterapii przy pierwszych oznakach bólu, aby zapobiec jego przemianie w przewlekły. Przejście od etapu do etapu powinno odbywać się tylko w przypadkach, gdy lek jest nieskuteczny nawet przy maksymalnej dawce.

  1. Pierwszy etap to łagodny ból. Na tym etapie pacjentowi przepisuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Należą do nich dobrze znana analgin, aspiryna, paracetamol, ibuprofen i wiele innych silniejszych leków. Sposób przyjęcia dobiera się na podstawie charakterystyki choroby i indywidualnej nietolerancji niektórych leków. Jeśli lek z tej grupy nie daje pożądanego efektu, nie należy od razu przechodzić na narkotyczne środki przeciwbólowe. Zaleca się wybranie kolejnego poziomu leku przeciwbólowego zgodnie z gradacją WHO:
  • paracetamol - 4 razy dziennie, 500-1000 mg;
  • ibuprofen - 4 razy dziennie, 400-600 mg;
  • ketoprofen - 4 razy dziennie, 50-100 mg;
  • naproksen - do 3 razy dziennie, 250-500 mg.
Przepisując NLPZ należy mieć na uwadze, że mogą one powodować krwawienie z przewodu pokarmowego, dlatego uśmierzenie bólu poprzez silne zwiększenie dawki jest niedopuszczalne.
  1. Drugi etap to umiarkowany ból. Na tym etapie do NLPZ dodaje się słabe opiaty, takie jak kodeina, tramadol (tramad) w celu złagodzenia bólu nowotworowego. Ta kombinacja pomaga znacznie wzmocnić działanie każdego leku. Szczególnie skuteczne jest połączenie nieopioidowych leków przeciwbólowych z tramadolem. Tramadol można stosować w postaci tabletek lub zastrzyków. Wstrzyknięcia zaleca się pacjentom, u których tramadol w tabletkach wywołuje nudności. Możliwe jest użycie tramadolu z difenhydraminą w jednej strzykawce oraz tramadolu z relanium w różnych strzykawkach. Podczas znieczulania tymi lekami konieczne jest kontrolowanie ciśnienia krwi..
    Stosowanie słabych opiatów w połączeniu z NLPZ pomaga osiągnąć ulgę w bólu przy stosowaniu mniejszej ilości leków, gdyż wpływają one na ośrodkowy układ nerwowy, a NLPZ - na obwodzie.
  2. Trzeci etap to silny i nie do zniesienia ból. Przepisuj „pełne” narkotyczne środki przeciwbólowe, ponieważ leki z pierwszych dwóch etapów nie dają odpowiedniego efektu. Decyzję o powołaniu narkotycznych leków przeciwbólowych podejmuje rada. Morfina jest powszechnie stosowana jako lek. W niektórych przypadkach powołanie tego leku jest uzasadnione, ale należy pamiętać, że morfina jest silnie uzależniającym lekiem. Dodatkowo po jego zastosowaniu słabsze leki przeciwbólowe nie będą już dawały pożądanego efektu, a dawkę morfiny trzeba będzie zwiększyć. Dlatego przed powołaniem morfiny należy wykonać znieczulenie mniej silnymi narkotycznymi środkami przeciwbólowymi, takimi jak promedol, bupronal, fentonil. Przyjmowanie środków odurzających do znieczulenia powinno odbywać się ściśle na dobę, a nie na życzenie pacjenta, gdyż w przeciwnym razie pacjent może w krótkim czasie osiągnąć maksymalną dawkę. Lek podaje się doustnie, dożylnie, podskórnie lub przezskórnie. W tym drugim przypadku stosuje się plaster znieczulający, nasączony środkiem przeciwbólowym i przyklejony do skóry..

Domięśniowe wstrzyknięcia narkotycznych leków przeciwbólowych są bardzo bolesne i nie zapewniają równomiernego wchłaniania leku, dlatego należy unikać tej metody.

Aby osiągnąć maksymalny efekt, wraz z lekami przeciwbólowymi należy stosować leki wspomagające, takie jak kortykosteroidy, leki przeciwpsychotyczne i przeciwdrgawkowe. Wzmacniają efekt łagodzenia bólu, gdy ból jest spowodowany uszkodzeniem nerwów i neuropatią. W takim przypadku dawkę środków przeciwbólowych można znacznie zmniejszyć..

Aby wybrać odpowiednią metodę uśmierzania bólu, należy najpierw ocenić ból i wyjaśnić jego przyczynę. Ból ocenia się poprzez werbalne wypytywanie pacjenta lub za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS). Skala ta to 10-centymetrowa linia, na której pacjent zaznacza poziom bólu odczuwanego od „bez bólu” do „najbardziej bolesnego”.

Oceniając ból lekarz powinien również zwrócić uwagę na następujące wskaźniki stanu pacjenta:

  • cechy wzrostu guza i ich związek z zespołem bólowym;
  • funkcjonowanie narządów, które mają wpływ na działalność człowieka i jakość życia;
  • stan psychiczny - lęk, nastrój, próg bólu, towarzyskość;
  • czynniki społeczne.

Ponadto lekarz musi przeprowadzić wywiad i przeprowadzić badanie fizykalne, w tym:

  • etiologia bólu (wzrost guza, zaostrzenie chorób współistniejących, powikłania w wyniku leczenia);
  • lokalizacja ognisk bólu i ich liczba;
  • czas wystąpienia bólu i jego natura;
  • naświetlanie;
  • historia leczenia bólu;
  • obecność depresji i zaburzeń psychicznych.

Przepisując znieczulenie, lekarze czasami popełniają błędy w wyborze schematu, czego przyczyną jest niewłaściwa identyfikacja źródła bólu i jego intensywności. W niektórych przypadkach wynika to z winy pacjenta, który nie chce lub nie może poprawnie opisać swoich odczuć bólowych. Typowe błędy to:

  • wyznaczenie opioidowych leków przeciwbólowych w przypadkach, gdy można zrezygnować z mniej silnych leków;
  • nieuzasadnione zwiększenie dawki;
  • niewłaściwy schemat przyjmowania środków przeciwbólowych.

Dzięki dobrze dobranemu schematowi uśmierzania bólu osobowość pacjenta nie ulega zniszczeniu, a jego stan ogólny znacznie się poprawia.

Rodzaje znieczulenia miejscowego i ogólnego w onkologii

Znieczulenie ogólne (analgezja) to stan charakteryzujący się chwilowym zanikiem wrażliwości na ból całego organizmu, wywołanym działaniem leków na ośrodkowy układ nerwowy. Pacjent jest przytomny, ale nie ma powierzchownej wrażliwości na ból. Znieczulenie ogólne usuwa świadome odczuwanie bólu, ale nie blokuje impulsów nocyceptywnych. Do znieczulenia ogólnego w onkologii stosuje się głównie leki farmakologiczne przyjmowane doustnie lub we wstrzyknięciach..

Znieczulenie miejscowe (regionalne) polega na blokowaniu wrażliwości na ból w określonym obszarze ciała pacjenta. Znajduje zastosowanie w leczeniu zespołów bólowych oraz w kompleksowej terapii wstrząsu pourazowego. Jednym z rodzajów znieczulenia regionalnego jest blokada nerwów za pomocą środków miejscowo znieczulających, w której lek wstrzykuje się w okolice dużych pni nerwowych i splotów. Eliminuje to wrażliwość na ból w okolicy zablokowanego nerwu. Głównymi lekami są ksykaina, dikaina, nowokaina, lidokaina.

Znieczulenie rdzeniowe to rodzaj znieczulenia miejscowego, w którym roztwór leku wstrzykuje się do kanału kręgowego. Znieczulenie działa na korzenie nerwowe, powodując znieczulenie części ciała poniżej miejsca nakłucia. W przypadku, gdy względna gęstość wstrzykniętego roztworu jest mniejsza niż gęstość płynu mózgowo-rdzeniowego, wówczas możliwe jest znieczulenie nawet powyżej miejsca nakłucia. Zaleca się wstrzyknięcie leku do kręgu T12, ponieważ w przeciwnym razie może dojść do zaburzeń oddychania i czynności ośrodka naczynioruchowego. Dokładnym wskaźnikiem przenikania leku znieczulającego do kanału kręgowego jest wyciek płynu z igły strzykawki.

Techniki zewnątrzoponowe to rodzaj miejscowego uśmierzania bólu, w którym środki znieczulające są wstrzykiwane do zewnątrzoponowego, wąskiej przestrzeni poza kanałem kręgowym. Ulga w bólu jest spowodowana zablokowaniem korzeni kręgosłupa, nerwów rdzeniowych i bezpośrednim działaniem środków przeciwbólowych. Nie wpływa to ani na mózg, ani na rdzeń kręgowy. Znieczulenie obejmuje duży obszar, ponieważ lek opada i unosi się wzdłuż przestrzeni nadtwardówkowej na bardzo znaczną odległość. Ten rodzaj uśmierzania bólu można podawać jednorazowo przez igłę strzykawki lub wielokrotnie przez zainstalowany cewnik. Podobna metoda z użyciem morfiny wymaga dawki wielokrotnie mniejszej niż dawka stosowana w znieczuleniu ogólnym..

Neuroliza. W przypadkach, gdy pacjentowi zostanie pokazana trwała blokada, wykonywany jest zabieg neurolizy nerwów polegający na denaturacji białek. Za pomocą alkoholu etylowego lub fenolu niszczone są cienkie wrażliwe włókna nerwowe i inne rodzaje nerwów. Neuroliza endoskopowa jest wskazana w przypadku zespołu przewlekłego bólu. W wyniku zabiegu możliwe jest uszkodzenie otaczających tkanek i naczyń krwionośnych, dlatego jest przepisywany tylko tym pacjentom, którzy wyczerpali wszystkie inne możliwości znieczulenia i mają oczekiwany czas życia nie dłuższy niż sześć miesięcy.

Wprowadzenie leków do mięśniowo-powięziowych punktów spustowych. Punkty spustowe to małe pieczęcie w tkance mięśniowej powstałe w wyniku różnych chorób. Ból pojawia się w mięśniach i powięzi (wyściółce tkankowej) ścięgien i mięśni. Do znieczulenia stosuje się blokady lekowe z użyciem prokainy, lidokainy oraz środków hormonalnych (hydrokortyzon, deksametazon).

Blokada wegetatywna jest jedną ze skutecznych miejscowych metod uśmierzania bólu w onkologii. Z reguły stosuje się je w łagodzeniu bólu nocyceptywnego i można je aplikować na dowolną część autonomicznego układu nerwowego. Do blokad stosuje się lidokainę (działanie 2-3 godziny), ropiwakainę (do 2 godzin), bupiwakainę (6-8 godzin). W zależności od stopnia nasilenia zespołu bólowego blokada leków wegetatywnych może być również pojedyncza lub przebiegająca w sposób ciągły.

Podejścia neurochirurgiczne są stosowane jako metoda znieczulenia miejscowego w onkologii, gdy leki paliatywne nie radzą sobie z bólem. Zazwyczaj ta interwencja służy do niszczenia ścieżek, którymi ból jest przenoszony z dotkniętego narządu do mózgu. Ta metoda jest rzadko przepisywana, ponieważ może powodować poważne komplikacje, wyrażające się upośledzoną aktywnością motoryczną lub wrażliwością niektórych części ciała..

Analgezja kontrolowana przez pacjenta. W rzeczywistości ten rodzaj znieczulenia może obejmować każdą metodę uśmierzania bólu, w której pacjent sam kontroluje przyjmowanie środków przeciwbólowych. Jego najczęstszą postacią jest stosowanie w domu środków odurzających, takich jak paracetamol, ibuprofen i inne. Możliwość samodzielnego decydowania o zwiększeniu ilości leku lub jego wymianie w przypadku braku wyniku daje pacjentowi poczucie kontroli nad sytuacją i zmniejsza niepokój. W warunkach stacjonarnych kontrolowane znieczulenie odnosi się do zainstalowania pompy infuzyjnej, która dostarcza pacjentowi dawkę dożylnego lub zewnątrzoponowego środka przeciwbólowego za każdym razem, gdy naciśnie przycisk. Liczbę dostaw leków dziennie ogranicza elektronika, jest to szczególnie ważne w przypadku uśmierzania bólu za pomocą opiatów.

Uśmierzanie bólu w onkologii to jeden z najważniejszych problemów zdrowotnych na całym świecie. Skuteczne leczenie bólu jest priorytetem sformułowanym przez WHO, wraz z pierwotną prewencją, wczesnym wykrywaniem i leczeniem choroby. Wyznaczenie rodzaju terapii bólu przeprowadza wyłącznie lekarz prowadzący, niezależny wybór leków i ich dawkowanie jest niedopuszczalne.

Jak nowoczesne kliniki łagodzą ból w onkologii: etapy, leki i technologie

Nawet ci, którzy na szczęście nigdy nie mieli do czynienia z rakiem, wiedzą, że silny ból jest obowiązkowym objawem raka. W późniejszych stadiach ból staje się tak silny, że żadne zwykłe leki nie mogą pomóc. W celu łagodzenia bólu w onkologii opracowano specjalne metody i schematy łagodzenia bólu.

Ból jest mrocznym towarzyszem raka

Ból w onkologii jest związany z rozprzestrzenianiem się guzów i ich wpływem na pobliskie narządy. Jednak bolesne odczucia nie pojawiają się natychmiast. Często we wczesnych stadiach raka osoba w ogóle się nie martwi. To podstępność i niebezpieczeństwo chorób onkologicznych - przez długi czas mogą przebiegać bezobjawowo. Ból w raku jest spowodowany stanem zapalnym i operacjami oraz towarzyszącymi zmianami chorobowymi - zapaleniem stawów, nerwobólami i innymi. Według statystyk co trzeci pacjent otrzymujący odpowiednie leczenie nadal cierpi na zespół bólowy.

W miarę rozwoju raka ból objawia się i nasila, może być zlokalizowany w kilku ogniskach, może być przewlekły lub okresowy. W końcu staje się nie do zniesienia, może nawet doprowadzić do depresji i myśli samobójczych. Ból jest trudny do zmierzenia, dlatego do oceny natężenia bólu powszechnie stosuje się 10-punktową skalę, w której 0 oznacza brak bólu, a 10 to ból nie do zniesienia. Oceniając natężenie bólu lekarz może skupić się wyłącznie na subiektywnych odczuciach pacjenta.

Rodzaje leków przeciwbólowych stosowanych w onkologii

W leczeniu bólu w onkologii stosuje się różne grupy leków:

  • Narkotyczne leki przeciwbólowe to silne leki stosowane w przypadku silnego bólu. Łagodniejsze leki obejmują kodeinę, butorfanol, tramadol i trimeperydynę; silne leki obejmują morfinę i buprenorfinę..
  • Leki nienarkotyczne - łagodne leki przeciwbólowe, w tym kwas acetylosalicylowy, salicylamid, indometacyna, paracetamol, diklofenak, ibuprofen, naproksen i fenylobutazon. Skuteczny tylko w przypadku niewielkiego bólu.
  • Leki pomocnicze w rzeczywistości nie są lekami przeciwbólowymi, ale wchodzą w skład kompleksowego leczenia zespołu bólowego. Leki te obejmują leki przeciwdepresyjne, kortykosteroidy, leki przeciwzapalne, przeciwgorączkowe i inne..

Wybór metody uśmierzania bólu: trzystopniowy system WHO

Dziś niemal na całym świecie stosuje się zalecany przez Światową Organizację Zdrowia trzystopniowy system uśmierzania bólu w onkologii..

Istotą metody jest to, że leczenie zespołu bólowego rozpoczyna się od łagodnych leków, które są stopniowo zastępowane silniejszymi lekami. Terapia polega na łącznym stosowaniu środków przeciwbólowych i pomocniczych i powinna rozpoczynać się przy pierwszym pojawieniu się bolesnych doznań, nawet jeśli sam pacjent uważa, że ​​są one zbyt słabe i nie zasługują na uwagę. Terminowe rozpoczęcie terapii przeciwbólowej jest głównym warunkiem osiągnięcia pozytywnych rezultatów..

  • Pierwszym krokiem są niesteroidowe leki przeciwzapalne, które łagodzą niewielki ból.
  • Drugi etap to połączenie nie-narkotycznych leków przeciwbólowych i słabych opiatów.
  • Trzeci etap - narkotyczne opioidowe leki przeciwbólowe.

Aby zatrzymać zespół bólowy, leki należy przyjmować regularnie, dostosowując w odpowiednim czasie dawkowanie i stosunek różnych leków.

Nowoczesne technologie uśmierzania bólu nowotworowego: od lokalnych metod uśmierzania bólu po ogólne

Medycyna nie stoi w miejscu, ciągle opracowywane są nowe metody uśmierzania bólu w onkologii. Oto niektóre z najnowszych osiągnięć:

Plamy uśmierzające ból. Ten środek przezskórny jest zalecany w przypadku uporczywego bólu i zawiera silne środki przeciwbólowe. Czas działania jednego plastra wynosi około trzech dni. Pomimo pozornej prostoty - narzędzie wygląda jak zwykły plaster - należy go używać niezwykle ostrożnie i ściśle pod nadzorem lekarza. Wszakże plastry, choć są w stanie poradzić sobie ze swoim zadaniem, przy ich stosowaniu istnieje duże ryzyko skutków ubocznych..

Blokady nerwów za pomocą środków miejscowo znieczulających. Metoda polega na wprowadzeniu środka znieczulającego w okolice nerwu związanego z chorym narządem.

Znieczulenie zewnątrzoponowe. Obejmuje to wprowadzenie cewnika zewnątrzoponowego i regularne wstrzyknięcie środka znieczulającego do przestrzeni zewnątrzoponowej między oponą twardą a okostną rdzenia kręgowego. Ten rodzaj znieczulenia blokuje korzenie nerwowe w określonym obszarze..

Znieczulenie podpajęczynówkowe wykonuje się w podobny sposób, ale środek znieczulający wstrzykuje się bezpośrednio pod wyściółkę rdzenia kręgowego, do przestrzeni podpajęczynówkowej. Znieczulenie to jest mocniejsze i skuteczniejsze niż znieczulenie zewnątrzoponowe, efekt pojawia się szybciej i trwa dłużej, ale ma o wiele więcej przeciwwskazań, a ryzyko powikłań jest większe.

Neuroliza chemiczna. Metoda polega na chemicznym „zniszczeniu” nerwów unerwiających dotknięty obszar.

Wstrzykiwanie leków do mięśniowo-powięziowych punktów spustowych pomaga złagodzić ból mięśni poprzez precyzyjne wstrzyknięcia środków znieczulających.

Interwencje neurochirurgiczne są wskazane w przypadkach, gdy terapia lekowa nie jest wystarczająco skuteczna. Operacje te niszczą ścieżki nerwowe przekazujące sygnały do ​​mózgu..

Ból można opanować, a doświadczony lekarz jest w stanie znacznie go zmniejszyć, ale w onkologii przywiązujemy bardzo małą wagę do łagodzenia bólu. Tymczasem można pomóc 90% pacjentów z bólem. Niestety, w publicznych szpitalach często brakuje specjalistów i nowoczesnych leków..

Leczenie bólu to bardzo delikatny proces. Nie wystarczy sama pigułka - lekarz musi dokładnie wiedzieć, jakie jest źródło bólu, co go spowodowało, ile leku jest potrzebne na tym etapie. Przy nieostrożnym podejściu do rozwiązania tego problemu pacjenci często otrzymują nadmierne dawki leków - ból ustępuje, ale bardzo szybko powraca i nie można już zwiększyć dawki. Dlatego, aby złagodzić ból, należy skontaktować się ze specjalistą, który zajmuje się konkretnie tym problemem..

Ból nie może być tolerowany: opinia eksperta

„Często leczenie raka ma na celu zwalczenie samej choroby, a jej objawy, w tym ból, są ignorowane” - mówi Vadim Sergeevich Soloviev, anestezjolog-resuscytator, kierownik Centrum Leczenia Bólu w Klinice Europejskiej. - Większość pacjentów cierpiących na zespół bólu nowotworowego nie otrzymuje odpowiedniej opieki. Tymczasem doświadczony specjalista może złagodzić nieznośne cierpienie, a przynajmniej znacząco zmniejszyć intensywność bólu..

W „Klinice Europejskiej” poważnie pracujemy nad tą stroną terapii raka i stosujemy najnowsze metody uśmierzania bólu nowotworowego. Nasi lekarze starannie dobierają i dostosowują schemat uśmierzania bólu indywidualnie dla każdego pacjenta. Nie ma tutaj uniwersalnego lekarstwa i nie może być. Jednak indywidualne podejście, uwaga i dostęp do nowoczesnych technologii i leków pozwala nam osiągnąć ulgę w bólu lub go zmniejszyć nawet w zaawansowanych stadiach raka ”..

P. S. "European Clinic" - prywatna poradnia specjalistyczna do leczenia pacjentów z chorobami onkologicznymi.

* Licencja nr LO-77-01-017198 z dnia 14 grudnia 2018 r. Wydana przez Moskiewski Wydział Zdrowia.

Ból w chorobie nowotworowej może mieć negatywny wpływ nie tylko na stan fizyczny, ale także psychiczny pacjenta..

Onkologia jest często postrzegana jako wyrok śmierci, ale w rzeczywistości nie wszystkie nowotwory złośliwe kończą się śmiercią.

Prawidłowo dobrane leczenie w późnych stadiach raka znacznie złagodzi ogólny stan pacjenta.

Współczesna medycyna dysponuje szerokim arsenałem leków łagodzących ból w przebiegu raka.

Ból jest często spowodowany obecnością przerzutów nowotworowych.

Metody takie jak psychoterapia, hipnoza, akupunktura i fizjoterapia są również stosowane w celu złagodzenia bólu pacjentów, u których zdiagnozowano raka. Jednak wszystkie te metody są dodatkowe i nie mogą zastąpić farmakologicznego leczenia zespołu bólowego..

Skuteczna ulga w bólu w onkologii

* Współczynnik wpływu na 2018 r. Według RSCI

Czasopismo znajduje się na Liście recenzowanych publikacji naukowych Wyższej Komisji Atestacyjnej.

Przeczytaj w nowym numerze

MGMSU im. NA. Semashko

Każdego roku na świecie z powodu nowotworów złośliwych umiera 7 milionów ludzi, z czego ponad 0,3 miliona w Rosji. Uważa się, że około 40% pacjentów z pośrednimi stadiami procesu i 60–87% z uogólnieniem choroby cierpi na zespół bólowy o różnym nasileniu. U znacznej części tych pacjentów zespół bólowy objawia się wyraźnie dopiero w późnych stadiach choroby, kiedy specyficzne leczenie jest niemożliwe. Pomimo jednoznacznego rokowania, pacjent potrzebuje odpowiedniego uśmierzania bólu, aby nie dopuścić do wpływu bólu na stan fizyczny, psychiczny i moralny pacjenta oraz jak najdłużej zachować jego aktywność społeczną..

Ból u chorego na raka może wynikać z bezpośredniego rozprzestrzeniania się guza (75% przypadków), leczenia przeciwnowotworowego (20% przypadków), w innych przypadkach nie jest w ogóle związany z procesem nowotworowym lub leczeniem przeciwnowotworowym. Do tej pory poczyniono znaczne postępy w łagodzeniu bólu pacjentów onkologicznych, jednak nawet w terminalnym stadium często nie otrzymują oni odpowiedniej pomocy..

Trudności w leczeniu tych pacjentów wynikają ze złożoności oceny bólu, niechęci pacjentów do przyjmowania leków przeciwbólowych, niedostatecznej dostępności narkotycznych leków przeciwbólowych, a także braku umiejętności uśmierzania bólu u pacjentów onkologicznych przez pracowników medycznych. Pacjenci leczeni ambulatoryjnie wymagają stałego monitorowania w celu prawidłowego leczenia przeciwbólowego, zapobiegania i eliminowania skutków ubocznych leków przeciwbólowych. W każdym przypadku należy ustalić optymalne dawki leków oraz odstępy czasu między ich podaniem, aw razie potrzeby dostosować, aby zapewnić stabilną, ciągłą ulgę w bólu..

Farmakoterapia narastającego zespołu bólu przewlekłego rozpoczyna się od nie-narkotycznych leków przeciwbólowych i w razie potrzeby przesuwa się najpierw na słabe, a następnie na silne opiaty zgodnie z trzystopniowym schematem zalecanym przez Komitet Ekspertów WHO w 1988 roku:

1. Nienarkotyczne leki przeciwbólowe + adiuwantowe.

2. Słabe opioidy, takie jak kodeina + nienarkotyczne leki przeciwbólowe + leki wspomagające.

3. Silne opioidy z grupy morfin + nienarkotyczne leki przeciwbólowe + leki wspomagające.

Wiadomo, że zastosowanie 3-etapowego schematu WHO pozwala osiągnąć zadowalającą ulgę w bólu u 90% pacjentów (Enting R.H. et al., 2001). Zespół bólowy o niskim lub umiarkowanym nasileniu jest zwykle eliminowany przez nie narkotyczne leki przeciwbólowe i ich połączenie z lekami pomocniczymi, podczas gdy narkotyczne leki przeciwbólowe są stosowane w celu złagodzenia silnego i nieznośnego bólu.

Podczas przeprowadzania terapii anestezjologicznej ważne jest przestrzeganie następujących podstawowych zasad:

1. Dawkę leku przeciwbólowego dobiera się indywidualnie w zależności od nasilenia i charakteru zespołu bólowego, dążąc do wyeliminowania lub znacznego złagodzenia bólu.

2. Przepisać leki przeciwbólowe ściśle „na godzinę”, a nie „na żądanie”, wprowadzając kolejną dawkę leku aż do zakończenia poprzedniej, aby zapobiec wystąpieniu bólu.

3. Leki przeciwbólowe stosuje się „w górę”, to znaczy od maksymalnej dawki słabego opiatu do minimalnej dawki silnego.

4. Preferowane stosowanie leków wewnątrz, stosowanie tabletek podjęzykowych i policzkowych, kropli, czopków, plastra (fentanyl).

Leczenie rozpoczyna się od zastosowania nie narkotycznych leków przeciwbólowych. Leki przeciwbólowe - przeciwgorączkowe (paracetamol) i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) - stosuje się salicylany (kwas acetylosalicylowy), pochodne kwasu propionowego (ibuprofen, naproksen), pochodne kwasu indol / indenooctowego (indometacyna, diklofen pyroxica), oksykamam, i wsp. (Ladner E. i wsp., 2000). Nienarkotyczne leki przeciwbólowe działają poprzez hamowanie syntezy prostaglandyn; podczas ich stosowania istnieje górny próg znieczulenia - maksymalna dawka, powyżej której działanie przeciwbólowe nie wzrasta. Leki są stosowane w celu łagodzenia łagodnego bólu oraz w połączeniu z narkotycznymi lekami przeciwbólowymi w przypadku bólu o nasileniu umiarkowanym do silnego. NLPZ są szczególnie skuteczne w przypadku bólu spowodowanego przerzutami do kości. U pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań ze strony przewodu pokarmowego (wiek powyżej 65 lat, przebyte choroby przewodu pokarmowego, skojarzone stosowanie NLPZ i glikokortykoidów itp.) Mizoprostol stosuje się w dawce 200 mg 2-3 razy dziennie lub omeprazol w dawka 20 mg dziennie.

Do leków wspomagających zalicza się leki, które mają swoje korzystne działanie (przeciwdepresanty, glukokortykoidy, leki przeciwzapalne), leki korygujące skutki uboczne narkotycznych leków przeciwbólowych (na przykład leki przeciwpsychotyczne na nudności i wymioty), wzmacniające ich działanie przeciwbólowe - na przykład klonidyna (antagoniści wapnia Goldstein F. 2002, Mercadante S. i in., 2001). Leki te są przepisywane zgodnie ze wskazaniami: w szczególności trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i przeciwdrgawkowe są wskazane w przypadku bólu neuropatycznego, deksametazon - w przypadku zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, bólu kości, inwazji lub ucisku nerwów, ucisku rdzenia kręgowego, rozciągania torebki wątroby. Należy jednak zauważyć, że skuteczność środków wspomagających nie została jeszcze udowodniona. Zatem Mercadante S. i in. (2002) nie ujawnili wpływu amitryptyliny na nasilenie zespołu bólowego, zapotrzebowanie na narkotyczne leki przeciwbólowe oraz jakość życia u 16 chorych na nowotwory z bólem neuropatycznym.

W drugim etapie stosuje się słabe opiaty - kodeinę, tramadol (pojedyncza dawka 50–100 mg co 4–6 godzin; maksymalna dawka dobowa 400 mg) w celu wyeliminowania narastającego bólu. Zalety tramadolu obejmują obecność kilku postaci dawkowania (kapsułki, tabletki opóźniające, krople, czopki, roztwór do wstrzykiwań), dobrą tolerancję, niskie prawdopodobieństwo zaparć w porównaniu z kodeiną oraz bezpieczeństwo uzależnienia od narkotyków. Stosowane są również leki kombinowane, które są połączeniem słabych opioidów (kodeina, hydrokodon, oksykodon) z nienarkotycznymi lekami przeciwbólowymi (kwas acetylosalicylowy). Leki złożone mają efekt pułapowy wywołany przez ich nienarkotyczny składnik. Leki są przyjmowane co 4-6 godzin.

Na trzecim stopniu drabiny, w przypadku silnego bólu lub bólu, który nie reaguje na podjęte środki, przepisuje się narkotyczne leki przeciwbólowe, które mogą zapewnić skuteczne działanie przeciwbólowe - chlorowodorek propionylofenyloetoksyetylopiperydyny, morfina, buprenorfina, fentanyl. Leki te działają na ośrodkowy układ nerwowy, aktywują układ antynocyceptywny i hamują przenoszenie impulsu bólowego.

Przy stosowaniu nowego krajowego środka przeciwbólowego chlorowodorku propionylofenyloetoksyetylopiperydyny w postaci tabletek podpoliczkowych, efekt pojawia się w ciągu 10-30 minut, czas trwania analgezji waha się od 2 do 6 godzin. Początkowa dzienna dawka chlorowodorku propionylofenyloetoksyetylopiperydyny wynosi 80-120 mg (4-6 tab.), Po 2-3 tygodniach zwiększa się o 1,5-2 razy. Chlorowodorek propionylofenyloetoksyetylopiperydyny jest zalecany do stosowania, gdy tramadol jest nieskuteczny.

Siarczan morfiny może kontrolować intensywny ból przez 12 godzin. Dawka początkowa wynosi 30 mg co 12 godzin - w razie potrzeby zwiększyć do 60 mg co 12 godzin. W przypadku zmiany morfiny z podawania pozajelitowego na doustne, dawkę należy zwiększyć. Być może stosowanie morfiny poprawia nie tylko jakość życia chorych na raka: szczególnie interesujące są wyniki badań Kuraishi Y. (2001), które w eksperymencie wykazały, że stosowanie morfiny nie tylko poprawia jakość życia, ale także hamuje wzrost guza i przerzuty..

Buprenorfina, półsyntetyczny agonista-antagonista receptorów opiatowych, ma lepsze działanie przeciwbólowe niż morfina, skutki uboczne są mniej wyraźne. Przy podaniu podjęzykowym efekt zaczyna się po 15 minutach i osiąga maksimum do 35 minuty, czas trwania analgezji wynosi 6-8 godzin, częstość podawania po 4-6 godzinach. Efekty uboczne nie są znaczące, zwłaszcza jeśli pacjent nie połyka śliny do czasu całkowitego wchłonięcia tabletki i na początku terapii przylega do łóżka przez 1 godzinę po przyjęciu pojedynczej dawki. Działanie przeciwbólowe nie nasila się po osiągnięciu dawki dobowej większej niż 3 mg.

Jeśli ból pojawia się na tle znieczulenia, stosuje się szybko działające leki przeciwbólowe. Fentanyl działa najszybciej w porównaniu z innymi lekami do leczenia pacjentów z rakiem i zespołem przewlekłego bólu. Ten lek ma dość silne, ale krótkotrwałe działanie przeciwbólowe; nie posiada pułapu przeciwbólowego - stopniowe zwiększanie dawki prowadzi do dodatkowego efektu przeciwbólowego.

Oprócz podawania dożylnego stosuje się również plastry z fentanylem, które zapewniają stopniowe uwalnianie leku w ciągu 3 dni (Muijsers R.B. et al., 2001). Efekt przeciwbólowy pojawia się po 12 godzinach od naklejenia pierwszego plastra; przy silnym zespole bólowym w tym okresie możliwe jest dożylne podanie fentanylu (Kornick C.A. i wsp., 2001). Początkowa dawka fentanylu wynosi zwykle 25 mcg / godzinę. Dawkowanie dostosowuje się na podstawie wcześniej przepisanych innych leków przeciwbólowych i wieku pacjenta - osoby starsze na ogół wymagają mniejszej dawki fentanylu niż osoby młodsze.

Stosowanie plastrów z fentanylem jest szczególnie przydatne u pacjentów z trudnościami w połykaniu lub z chorymi żyłami; czasami pacjenci wolą plaster, ponieważ uważają ten preparat za najwygodniejszy. Zazwyczaj fentanyl przezskórny jest stosowany, gdy pacjenci często muszą przyjmować duże dawki doustnej morfiny w celu złagodzenia bólu. Jednocześnie, zdaniem niektórych autorów, plastry z fentanylem można stosować u pacjentów z niewystarczającym działaniem kodeiny, tj. podczas przejścia z drugiego do trzeciego etapu znieczulenia. Zatem Mystakidou K. i in. (2001) zastosowali plastry z fentanylem z dobrym skutkiem u 130 pacjentów, którzy otrzymywali 280-360 mg kodeiny dziennie z powodu zespołu bólowego i potrzebowali silnych narkotycznych leków przeciwbólowych. Początkowa dawka leku wynosiła 25 μg / h, trzeciego dnia pacjenci otrzymywali średnio 45,9 μg / h, 56 - 87,4 μg / h. Nasilenie zespołu bólowego zmniejszyło się do trzeciego dnia leczenia z 5,96 do 0,83. Tylko u 9 pacjentów konieczne było przerwanie leczenia z powodu niewystarczającego działania przeciwbólowego lub wystąpienia działań niepożądanych.

Najczęstszymi działaniami niepożądanymi po przezskórnym podaniu fentanylu są zaparcia (które występują rzadziej niż w przypadku doustnej morfiny), nudności i wymioty; najpoważniejsza - hipowentylacja - występuje w około 2% przypadków (Muijsers R.B. i in., 2001).

Tabela 1 przedstawia leki stosowane w leczeniu bólu u nieuleczalnych pacjentów z rakiem..

Niestety ból komplikujący chorobę onkologiczną jest trudnym zadaniem klinicznym, a jego eliminacja nie zawsze mieści się w ramach opracowanego przez WHO schematu leczenia pacjentów z zespołem bólowym. W przypadku nieskutecznej terapii w celu uzyskania odpowiedniego złagodzenia bólu możliwa jest zmiana narkotycznego leku przeciwbólowego (skuteczny u 50–70% chorych), przeniesienie chorego na pozajelitową drogę podania leków przeciwbólowych (skuteczna u 70–95% chorych), w razie potrzeby przedłużona podskórna infuzja morfiny (Enting RH et. al., 2001).

1. Enting RH, van der Rijt CC, Wilms EB, Lieverse PJ, de Wit R, Smitt PA. Leczenie bólu nowotworowego opioidami podawanymi ogólnoustrojowo. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001, 19; 145 (20): 950–4.

2. Goldstein FJ. Wspomaganie terapii opioidami. J Am Osteopath Assoc. 2002, 102 (9 Suplement 3): S15–21.

3. Kornick CA, Santiago-Palma J, Khojainova N, Primavera LH, Payne R, Manfredi PL. Bezpieczna i skuteczna metoda konwersji pacjentów z rakiem z dożylnego na

fentanyl przezskórny. Rak. 2001, 15; 92 (12): 3056–61.

4. Kuraishi Y. [Wpływ morfiny na ból nowotworowy oraz wzrost guza i przerzuty]. Nippon Rinsho. 2001, 59 (9): 1669–74.

5. Ladner E, Plattner R, Friesenecker B, Berger J, Javorsky F. [Nieopioidowe leki przeciwbólowe - niezastąpione w leczeniu bólu nowotworowego?] Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2000, 35 (11): 677–84.

6. Mercadante S, Portenoy RK. Słabo opioidowy - reagujący na ból nowotworowy. Część 3. Kliniczne strategie poprawy odpowiedzi na opioidy. J Pain Symptom Manage. 2001, 21 (4): 338–54.

7. Muijsers RB, Wagstaff AJ. Fentanyl przezskórny: zaktualizowany przegląd jego właściwości farmakologicznych i skuteczności terapeutycznej w kontroli przewlekłego bólu nowotworowego. Leki. 2001, 61 (15): 2289-307.

8. Mystakidou K, Befon S, Kouskouni E, Gerolymatos K, Georgaki S, Tsilika E. Vlahos L. Od kodeiny do transdermalnego fentanylu w leczeniu bólu nowotworowego: bezpieczeństwo i

badanie kliniczne skuteczności. Anticancer Res. 2001, 21 (3C): 2225-30.

9. Bóle nowotworowe - schemat WHO etap po etapie. Pharmedicum. –1995, tom 1: 9–11.

Znieczulenie i analgezja w onkologii: co spowodowało wybór

Pytanie, jakim jest tytuł tej recenzji, na pierwszy rzut oka może wydawać się dziwne. Od dawna określane są kryteria adekwatności znieczulenia każdego interwencji chirurgicznej: skuteczność, bezpieczeństwo i zmniejszenie częstości powikłań we wczesnym okresie pooperacyjnym..

Dziś w arsenale anestezjologa-resuscytatora znajdują się potężne środki do znieczulenia ogólnego, skuteczne opioidowe i nieopioidowe leki przeciwbólowe, różnorodne możliwości znieczulenia miejscowego i przeciwbólowego. Czy istnieją fundamentalne różnice w prowadzeniu znieczulenia i analgezji podczas operacji onkologicznych od innych interwencji, a jeśli tak, to jakie??

Do tej pory nie ma wątpliwości, że odległych wyników leczenia operacyjnego w onkologii (i pozostaje ona metodą główną i radykalną) w znacznym odsetku przypadków nie można uznać za zadowalające, gdyż częstość nawrotów nowotworów złośliwych jest wysoka. Przerzuty guza są przyczyną zgonów w 90% przypadków.

Badania kliniczne wykazały, że sama operacja jest czynnikiem ryzyka przerzutów. Jest w stanie stymulować wzrost już istniejących mikroprzerzutów i sprzyjać tworzeniu się nowych.

Sama idea negatywnego wpływu interwencji chirurgicznej jako takiej na prawdopodobieństwo nawrotu raka i wystąpienia przerzutów odległych nie jest nowa i istnieje od ponad dwóch tysiącleci. Już starożytny rzymski filozof i lekarz Cornelius Celsus, autor ośmiotomowego traktatu „Medycyna”, uważał, że leczenie operacyjne jest wskazane tylko w przypadku raka we wczesnym stadium, aw przyszłości może przyczynić się do progresji choroby. Słynny francuski anatom i chirurg Alfred Velpeau (1795-1867) wielokrotnie podkreślał, że interwencja chirurgiczna stymuluje wzrost guza. Jakie są mechanizmy tego negatywnego wpływu?

Obecnie główną rolę odgrywa okołooperacyjna supresja aktywności komórek NKK. Rola NCC jest szczególnie ważna, ponieważ mają one zdolność rozpoznawania i zabijania komórek nowotworowych, zapobiegając ich rozprzestrzenianiu się. Udowodniono, że niski poziom aktywności NCC w okresie okołooperacyjnym wiąże się ze wzrostem częstości nawrotów raka i zwiększeniem śmiertelności..

Uwzględniono cztery czynniki ryzyka:

  1. Manipulowanie guzami podczas operacji prowadzi do przedostania się komórek nowotworowych do krążenia ogólnoustrojowego. Za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR), która może wykryć komórki nowotworowe we krwi, stwierdzono, że ich liczba po operacji znacznie wzrasta.
  1. Obecność pierwotnego guza sama w sobie jest czynnikiem hamującym późniejszą angiogenezę guza. Usunięcie guza pierwotnego usuwa ten mechanizm obronny.
  1. Miejscowe i ogólnoustrojowe uwalnianie czynników wzrostu (śródbłonkowego czynnika wzrostu, transformującego czynnika wzrostu beta itp.) Podczas zabiegu chirurgicznego sprzyja zarówno miejscowemu, jak i odległemu wzrostowi guza. Ponadto na tle przeniesionej interwencji chirurgicznej spada poziom czynników antyangiogennych, takich jak angiostatyna i endostatyna..
  1. Okołooperacyjna immunosupresja, wpływająca przede wszystkim na komórkowe ogniwo odporności. Negatywną rolę odgrywają tutaj neuroendokrynne i zapalne składniki odpowiedzi stresowej, a także negatywny wpływ szeregu leków stosowanych w znieczuleniu i analgezji pooperacyjnej..

Nawet najbardziej zaawansowana technika chirurgiczna w onkologii nie zapobiega przedostawaniu się komórek nowotworowych do układu limfatycznego i krwiobiegu. Znaczny odsetek pacjentów ma mikroprzerzuty już w trakcie operacji. Prawdopodobieństwo nawrotu raka zależy od równowagi między aktywnością immunologiczną przeciw przerzutom a zdolnością proliferacyjną komórek nowotworowych, a także intensywnością angiogenezy guza..

Mówiąc o prawdopodobieństwie przerzutów nowotworowych po usunięciu guza pierwotnego, wielu autorów dokonuje analogii z ryzykiem zakażenia rany operacyjnej. Każda rana jest w mniejszym lub większym stopniu narażona na zakażenie bakteryjne podczas samej interwencji chirurgicznej. To, czy zanieczyszczenie doprowadzi do klinicznie istotnej infekcji, zależy od stanu odporności pacjenta.

Istnieją wystarczająco mocne podstawy, aby stwierdzić, że „okres krytyczny”, od którego zależy prawdopodobieństwo zakażenia, ogranicza się do fazy śródoperacyjnej i kilku godzin wczesnego okresu pooperacyjnego. Różne działania podejmowane w tym okresie (profilaktyka antybiotykowa, utrzymanie normotermii, tlenoterapia) modulują ryzyko zakażenia.

Podobnie prawdopodobieństwo progresji od obecności komórek rakowych we krwi do powstania przerzutów w dużej mierze zależy od aktualnego stanu odporności immunologicznej organizmu. Wykazano, że obecność krążących komórek nowotworowych we krwi w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji w przypadku guzów okrężnicy jest prognostycznie niekorzystnym czynnikiem w odniesieniu do ryzyka nawrotu i przeżycia chorego..

W związku z tym wczesny okres pooperacyjny należy traktować jako „okno terapeutyczne” dla eradykacji krążących komórek nowotworowych i mikroprzerzutów..

Wczesny okres pooperacyjny jest najbardziej narażony na potencjalne przerzuty. Wrażliwość polega na najbardziej wyraźnym tłumieniu komórkowego ogniwa odporności, pierwszej linii obrony przeciwnowotworowej, w tym okresie. Depresja układu odpornościowego rozwija się już w trakcie operacji i utrzymuje się przez kilka dni, jej nasilenie jest proporcjonalne do stopnia uszkodzenia chirurgicznego.

W związku z tym laparoskopia jest mniej immunosupresyjna niż laparotomia. Chirurgia laparoskopowa raka jelita grubego wiąże się z lepszym przeżyciem pacjenta w porównaniu z operacją otwartą.

Jak wiadomo, wszystkim interwencjom chirurgicznym (zwłaszcza rozległym onkologicznym) towarzyszy manifestacja chirurgicznej odpowiedzi stresowej, obejmującej składniki endokrynologiczno-metaboliczne i zapalne (immunologiczne). Rozwojowi odpowiedzi stresowej towarzyszy zwiększona produkcja mediatorów, które mają zarówno bezpośredni, jak i pośredni wpływ na wzrost guza. Pozytywna rola reakcji na stres implikuje przyspieszenie przebiegu procesów naprawczych. Jednak nadmierna aktywacja mechanizmów reakcji na stres ma negatywne konsekwencje dla organizmu..

Rola składnika endokrynologiczno-metabolicznego

Jeszcze na początku XX wieku. zanotowano spadek aktywności fagocytozy u studentów z płucnymi postaciami gruźlicy, w stresie związanym z sesją egzaminacyjną. To była pierwsza demonstracja wpływu stresu na układ odpornościowy..

Uważa się, że okołooperacyjny wzrost biomarkerów stresu, głównie adrenaliny i noradrenaliny, jest odpowiedzialny za progresję raka. Uważa się, że jest to spowodowane interakcją z receptorami β1- i β2-adrenergicznymi komórek nowotworowych.

Katecholaminy mogą zwiększać potencjał inwazyjny komórek nowotworowych dzięki β-adrenergicznej aktywacji metaloproteinaz macierzy. Katecholaminy odgrywają również rolę w zwiększaniu produkcji czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego oraz wpływają na migrację różnych typów komórek nowotworowych. Wpływ na migrację i angiogenezę katecholamin jest ponownie spowodowany stymulacją receptorów β1 i β2.

Znaczenie ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej

Stłumienie komórkowego połączenia odporności po intensywnych interwencjach utrzymuje się przez kilka dni. W tym przypadku humoralne połączenie odporności pozostaje praktycznie nienaruszone. Występuje znaczny spadek produkcji cytokin, które odgrywają pozytywną rolę w odporności komórkowej, w szczególności IL-2, interferon-y. Zmniejsza się liczba krążących NCC, cytotoksycznych limfocytów T, komórek pomocniczych T. Szczyt immunosupresji obserwuje się 3 dnia po operacji.

Cytokiny, chemokiny, prostaglandyny i cyklooksygenazy sprzyjają progresji raka poprzez immunosupresję, tworzenie oporności na apoptozę i aktywację angiogenezy. Zgromadzono wiele dowodów na negatywną rolę przewlekłego zapalenia w odniesieniu do karcynogenezy, jednocześnie rola ostrej odpowiedzi zapalnej towarzyszącej okresowi śród- i pooperacyjnemu nie jest do końca jasna.

Uważa się jednak, że wzrost poziomu cytokin IL-6 i IL-8, prostaglandyny E2, w połączeniu ze zmniejszeniem produkcji przeciwzapalnej IL-2, przyczynia się w tym okresie do głębokiego zahamowania aktywności cytotoksycznej..

Rola układu podwzgórze-przysadka-nadnercza

Ból, jako silny stymulator osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, jest istotnym czynnikiem immunosupresji. Fakt ten podkreśla szczególne znaczenie adekwatności pooperacyjnego uśmierzania bólu w onkologii. Ostry ból hamuje aktywność NCC.

W warunkach eksperymentalnych wykazano, że ostry ból przyczynia się do progresji raka. Odpowiednie uśmierzenie bólu pooperacyjnego osłabia pooperacyjne hamowanie mechanizmów ochronnych przeciwnowotworowych, w tym zmniejszenie aktywności NCC.

Środki znieczulające i przeciwbólowe, które niekorzystnie wpływają na okołooperacyjny stan odporności

Dożylne środki znieczulające

Działanie anestetyków dożylnych badano w eksperymentach na zwierzętach, którym wszczepiano komórki nowotworowe, a następnie wystawiano na działanie różnych leków..

Ketamina i tiopental zwiększyły liczbę komórek nowotworowych stwierdzonych w płucach zwierząt podczas sekcji zwłok odpowiednio o 5,5 i 2 razy. Ketamina i tiopental istotnie zmniejszyły ilość NCC w 1 ml krwi krążącej oraz znacząco osłabiły ich aktywność. Uważa się, że interakcja ketaminy z receptorami α- i β-adrenergicznymi jest jedną z przyczyn zahamowania aktywności NCC i późniejszego tworzenia przerzutów. Przedmiotem dyskusji pozostają mechanizmy immunosupresji wywoływanej przez tiopental.

Dostępne są ograniczone informacje dotyczące midazolamu. Znane jest obniżenie stężenia IL-8 w osoczu (co niekorzystnie odróżnia ją od propofolu). Przyczynia się to do immunosupresji, ponieważ IL-8 jest czynnikiem aktywującym chemotaksję i adhezję neutrofili, które są ważnymi składnikami normalnej odpowiedzi immunologicznej na agresję chirurgiczną..

Środki znieczulające wziewne

Podtlenek azotu hamuje chemotaksję neutrofili i hamuje wytwarzanie komórek jednojądrzastych. W eksperymencie ekspozycja na podtlenek azotu przyspieszyła rozwój przerzutów w płucach i wątrobie, ponadto podtlenek azotu był najsilniejszym stymulatorem powstawania przerzutów w wątrobie spośród wszystkich badanych leków znieczulających..

Eksperyment wykazał również zdolność izofluranu i halotanu do zapobiegania stymulacji cytotoksycznego działania NCC przez interferon. Sewofluran in vitro znacząco zmniejszył uwalnianie cytokin (IL-1β, TNF-a) przez komórki NCC i podobne do NCC.

Dane kliniczne są trudniejsze do interpretacji ze względu na złożony wpływ różnych leków na organizm w okresie okołooperacyjnym. Znane są wyniki dużego badania retrospektywnego, które wykazało, że znieczulenie ogólne podczas operacji czerniaka pierwotnego wiąże się ze zmniejszeniem przeżycia w porównaniu ze znieczuleniem regionalnym..

Wykazano, że ogólne znieczulenie wziewne „w czystej postaci” zmniejsza liczbę krążących NCC podczas operacji ortopedycznych. Ponadto hamowana jest funkcja neutrofili, makrofagów, limfocytów T..

Opioidowe leki przeciwbólowe

Opioidowe leki przeciwbólowe są nadal uważane za złoty standard uśmierzania bólu pooperacyjnego, zwłaszcza po dużych operacjach onkologicznych. Jednocześnie zarówno w badaniach eksperymentalnych, jak i klinicznych stwierdzono, że one (zwłaszcza morfina) hamują głównie komórkowe ogniwo odporności.

W tym miejscu należy jednak wspomnieć o negatywnej roli zwiększonej produkcji endogennych opiatów w wyniku operacji. Endogenne opiaty, wraz z egzogennymi opiatami, odgrywają ważną rolę w progresji raka i prawdopodobieństwie przerzutów..

Chirurgiczna odpowiedź na stres wiąże się ze zwiększonym wydzielaniem endorfin i enkefaliny. Wykazano bezpośredni związek między stężeniem β-endorfiny w osoczu a wzrostem czerniaka. Endomorfiny-1 i -2 mają zdolność stymulowania angiogenezy, proliferacji komórek śródbłonka, ich migracji i adhezji. Efekty te są tłumione przez naltrekson.

Istnieją dowody na to, że stopień aktywności receptora μ-opioidowego ma bezpośredni wpływ na progresję raka. Po pierwsze, w próbkach tkanki nowotworowej liczba tych receptorów wzrasta 5-krotnie. Po drugie, implantacja komórek rakowych u zwierząt doświadczalnych z dezaktywowanymi receptorami μ-opioidowymi nie prowadzi do powstania guza. Zatem receptory μ-opiatów mogą same regulować wzrost guza, nawet przy braku egzogennego przyjmowania opiatów..

Metylonaltrekson może być stosowany jako adiuwant opioidowy u pacjentów z zaawansowanym rakiem. Nie przekracza bariery krew-mózg, co oznacza, że ​​utrzymuje się centralne działanie przeciwbólowe opioidowych leków przeciwbólowych.

Opioidy mają negatywny wpływ na aktywność NCC, produkcję cytokin immunostymulujących, aktywność fagocytów oraz produkcję przeciwciał. Morfina w trybie zależnym od dawki tłumi cytotoksyczny efekt NCC w eksperymencie. Morfina hamuje wytwarzanie cytokin prozapalnych przez monocyty i hamuje transkrypcję IL-2 w aktywowanych limfocytach T. Stwierdzono, że między innymi morfina stymuluje angiogenezę nowotworową i sprzyja progresji raka piersi.

Opinia o negatywnych skutkach fentanylu nie jest tak jednoznaczna. W jednym badaniu wykazano zdolność fentanylu do aktywowania kancerogenezy, chociaż inne badania nie potwierdziły immunosupresyjnego działania syntetycznych opiatów..

W klinice badano wpływ opioidowych leków przeciwbólowych na stan odporności. Pacjenci jednej z grup w tym badaniu otrzymywali wysokie dawki fentanylu (75-100 μg / kg), a drugiej niskie dawki fentanylu (do 6 μg / kg); 24 godziny po operacji obie grupy wykazywały podobne zahamowanie cytotoksycznego działania NCC (≈ o 20%). W grupie, która otrzymała duże dawki fentanylu, supresja była dłuższa i przekroczyła dwa dni po operacji. Jednocześnie supresyjne działanie fentanylu zostało całkowicie wyeliminowane przez wprowadzenie rekombinowanej IL-2.

Warto zauważyć, że sam fentanyl jest w stanie nawet stymulować aktywność NCC, podczas gdy podczas operacji hamuje tę aktywność. Podobnie samo znieczulenie wziewne ogólne nie wpływa niekorzystnie na czynność NCC, ale w połączeniu z zabiegiem operacyjnym wywołuje efekt immunosupresyjny..

W systemie opieki paliatywnej wyższą przeżywalność odnotowano u chorych, którzy otrzymywali dooponowo leki przeciwbólowe opioidowe - 54%, w porównaniu z pacjentami, którzy otrzymywali analgezję opioidową systemową - 37%. Efekt ten wynika oczywiście z różnicy w dawkach leków dla wskazanych sposobów ich stosowania..

Agoniści receptora Α2-adrenergicznego

Od lat 80. klonidyna, lek przeciwnadciśnieniowy o właściwościach uspokajających, jest stosowany w kilku krajach jako środek wspomagający znieczulenie miejscowe w różnych opcjach znieczulenia regionalnego w celu przedłużenia blokady.

W 2006 roku po raz pierwszy zidentyfikowano receptory α-adrenergiczne w komórkach nabłonka sutka. W 2008 roku opublikowano raport o znaczącej progresji wzrostu guza piersi u myszy pod wpływem klonidyny. W tym badaniu inkubacja komórek guza piersi z klonidyną (0,1 μ / kg / dl) i deksmedetomidyną (0,05 mg / kg / dl) skutkowała ich znaczną proliferacją. Jednocześnie działanie johimbiny, antagonisty receptorów α2-adrenergicznych (0,5 mg / kg / dl), całkowicie wyeliminowało stymulujący wpływ agonistów receptorów α2-adrenergicznych na wzrost guza. Klonidyna nasila proliferację komórek i hamuje apoptozę.

Środki znieczulające i przeciwbólowe, które mają pozytywny wpływ na okołooperacyjny stan odporności

Dożylne środki znieczulające

Propofol, w przeciwieństwie do tiopentalu i ketaminy, ma pewne działanie immunoprotekcyjne, które realizowane jest na różne sposoby. Do pewnego stopnia, nawet poprzez zahamowanie aktywności COX-2 z późniejszym spadkiem syntezy PGE2, jak również ogólnie poprzez zwiększenie odporności przeciwnowotworowej.

Klinicznie istotne stężenia propofolu (3-8 μg / ml) zmniejszają możliwość przerzutów wielu komórek nowotworowych. W eksperymencie długotrwała infuzja komórek kostniakomięsaka z supresją propofolu do płuc. Ponadto propofol może indukować procesy apoptozy.

U chorych poddanych otwartej cholecystektomii w warunkach znieczulenia propofolem i remifentanylem stwierdzono wzrost stężenia w osoczu cytokiny przeciwzapalnej IL-10 (w porównaniu ze znieczuleniem wziewnym izofluranem), która odgrywa istotną rolę w mechanizmach gojenia się tkanek, a także wykazuje działanie przeciwnowotworowe..

W operacjach guzów nadnamiotowych znieczulenie propofolem pozwoliło w większym stopniu przezwyciężyć negatywny wpływ odpowiedzi stresowej na funkcje immunologiczne w porównaniu ze znieczuleniem opartym na izofluranie.

W oparciu o powyższe fakty istnieje opinia o korzystnym zastosowaniu znieczulenia całkowitego dożylnego opartego na propofolu, a nie wziewnych do anestezjologicznego wspomagania operacji onkologicznych..

Miejscowe środki znieczulające

Lidokaina w klinicznie istotnych stężeniach in vitro ma bezpośredni wpływ hamujący na receptory naskórkowego czynnika wzrostu, hamując w ten sposób proliferację komórek nowotworowych. Ponadto zmniejsza inwazyjność komórek rakowych.

Ropiwakaina hamuje wzrost komórek rakowych in vitro. Istnieją również inne badania wykazujące, że środki miejscowo znieczulające mają działanie antyproliferacyjne lub cytotoksyczne na komórki nowotworowe..

Opioidowe leki przeciwbólowe

Tramadol, który oprócz działania na receptory opioidowe wykazuje działanie serotoninergiczne i noradrenergiczne, w przeciwieństwie do morfiny i fentanylu, stymuluje aktywność NCC zarówno doświadczalnie, jak i klinicznie. Ponadto zapobiega przerzutom nowotworu wywołanym zabiegiem chirurgicznym (dane eksperymentalne), a także zapobiega indukowanej supresji aktywności NCC.

Klinicznie różnicę między morfiną i tramadolem wykazano u pacjentów poddawanych histerektomii z powodu raka. Bezpośrednio po operacji chorzy z jednej grupy otrzymali 10 mg morfiny, druga - 100 mg tramadolu. Proliferacja limfocytów T została zahamowana w obu grupach, ale efekt ten utrzymywał się tylko w grupie morfiny. Grupa tramadolu odnotowała również aktywację NCC.

NLPZ i selektywne inhibitory COX-2

Wiadomo, że komórki nowotworowe wydzielają prostaglandyny, przypuszcza się, że jest to jeden z czynników utrudniających realizację naturalnych mechanizmów odporności przeciwnowotworowej. W badaniu eksperymentalnym wykazano wpływ nieselektywnej indometacyny z NLPZ na zmniejszenie częstości przerzutów wywołanych zabiegiem chirurgicznym..

W modelu eksperymentalnym wykazano, że długotrwałemu podawaniu morfiny towarzyszy wyraźna ekspresja COX-2 przez komórki rakowe, zwiększona produkcja prostaglandyn, zwiększona intensywność bólu, aktywacja angiogenezy guza, progresja guza, przerzuty i zwiększona śmiertelność. Eksperyment potwierdził przeciwnowotworowe i antyangiogenne właściwości selektywnych inhibitorów COX-2.

W szczególności podawanie selektywnego inhibitora COX-2 celekoksybu w znacznym stopniu zapobiegło wszystkim powyższym niepożądanym skutkom morfiny i zwiększyło przeżywalność zwierząt doświadczalnych..

Na podstawie tych danych zasugerowano, że w celu złagodzenia bólu u pacjentów z rakiem zaleca się przepisywanie inhibitorów COX-2 w połączeniu z opioidowymi lekami przeciwbólowymi, aby zniwelować negatywny wpływ tych ostatnich na funkcję odpornościową..

Zdolność inhibitorów COX-2 do spowolnienia progresji guza i zmniejszenia ryzyka przerzutów u zwierząt doświadczalnych wykazano przy braku opiatów. Uważa się, że efekt jest złożony i obejmuje indukcję apoptozy, obniżenie poziomu czynników angiogennych oraz zmniejszenie mikronaczynienia guza..

Nie ma wielu dowodów klinicznych na tę teorię. Wiadomo, że komórki guza piersi charakteryzują się nadmierną produkcją COX-2. Badanie kliniczne wykazało, że kobiety przyjmujące selektywne inhibitory COX-2 mają mniejsze ryzyko zachorowania na raka piersi.

Stosowanie celekoksybu w profilaktyce raka jelita grubego u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka (rodzinna polipowatość gruczolakowata) zatwierdzone przez Amerykańską Agencję Leków Żywności (FDA).

Blokery receptora Β-adrenergicznego

Badania eksperymentalne wykazały, że aktywacja β-adrenergiczna stymuluje wzrost guza, a powołanie β-blokerów niweluje ten efekt. Połączenie β-blokerów i inhibitorów COX-2 zwiększa obniżony stan odporności i zmniejsza ryzyko przerzutów po operacji u zwierząt doświadczalnych.

Znaczenie znieczulenia regionalnego i analgezji

Obecnie znieczulenie / analgezja regionalna jest uważane za niezbędny element znieczulenia i metodę z wyboru do znieczulenia pooperacyjnego podczas operacji onkologicznych, w tym w rosyjskich klinikach..

Znieczulenie / analgezja regionalna moduluje reakcję na stres chirurgiczny przez sam fakt blokowania przepływu bodźców doprowadzających z uszkodzonych tkanek, czyli uniemożliwiając im dotarcie do struktur kręgosłupa i nadrdzeniowych. Głównym uzasadnieniem ochronnego działania regionalnej analgezji przeciw nawrotom raka jest jego zdolność do zmniejszania okołooperacyjnego uwalniania substancji stymulujących wzrost guza..

Miejscowe znieczulenie zmniejsza uwalnianie endogennych opiatów. Modulacja aktywności współczulnej poprzez blokadę zewnątrzoponową odgrywa ważną rolę w korygowaniu dystrybucji limfocytów i aktywności NCC.

Znieczulenie łączone (ogólne + regionalne) charakteryzuje się mniejszymi dawkami wziewnych i opioidowych leków przeciwbólowych, co zmniejsza immunosupresję i jest szczególnie cenne w chirurgii onkologicznej.

Znane są wyniki dwóch dużych retrospektywnych analiz wpływu znieczulenia regionalnego / analgezji na odległe wyniki interwencji onkologicznych. Jeden z nich wykazał 57% zmniejszenie częstości nawrotów raka u pacjentów, którzy otrzymali znieczulenie zewnątrzoponowe po otwartej radykalnej prostatektomii w porównaniu z pacjentami, którzy otrzymali ogólnoustrojowe opioidowe leki przeciwbólowe. Okres obserwacji w tym badaniu wynosił od 2,8 do 12,8 lat.

W innym badaniu stwierdzono 4-krotne zmniejszenie częstości nawrotów u pacjentek operowanych z powodu pierwotnego raka piersi w warunkach znieczulenia skojarzonego (znieczulenie ogólne + blokada przykręgosłupowa z jej wydłużeniem do okresu pooperacyjnego) w porównaniu z pacjentkami operowanymi w warunkach „ Czyste „znieczulenie ogólne”, a pooperacyjne znieczulenie przeprowadzono układowym podawaniem morfiny. Średni okres obserwacji wynosił 32 miesiące.

W innym badaniu wykazano, że przy operacjach z powodu raka piersi połączenie znieczulenia ogólnego z propofolem z przedłużoną o okres pooperacyjny blokadą przykręgosłupową prowadzi do obniżenia stężenia w osoczu cytokin rakotwórczych (IL-1R), a także metaloproteinaz macierzy MMP-3 i MMP- dziewięć.

Te proteazy są obecnie uważane za kluczowe regulatory procesów nowotworowych, które wpływają na różnicowanie, proliferację i przeżycie komórek nowotworowych, a ponadto odgrywają ważną rolę w procesie mikronaskularyzacji guza..

Jednocześnie na tle tej techniki znieczulenia zwiększył się poziom w osoczu przeciwrakowej interleukiny-10 w porównaniu z pacjentami operowanymi w znieczuleniu ogólnym sewofluranem..

Jedno z ostatnich badań nad wpływem znieczulenia na ryzyko nawrotu nowotworów złośliwych przeprowadzono u chorych poddanych radykalnej prostatektomii z powodu raka prostaty. Markery biochemiczne wskazujące na nawrót guza (antygen swoisty dla prostaty) wykryto u 11 z 49 pacjentów operowanych w znieczuleniu łączonym (ogólne + zewnątrzoponowe) oraz u 17 z 50 operowanych w „czystym” znieczuleniu ogólnym. Jednocześnie nie było różnic między grupami pod względem przeżycia w okresie 4,5 roku obserwacji. Może to wynikać z małej liczby pacjentów włączonych do badania..

Badanie retrospektywne, w którym wzięło udział 655 pacjentów z dwóch szwedzkich klinik, wykazało istotny spadek śmiertelności w ciągu 1-5 lat po operacji u pacjentów operowanych z powodu raka odbytnicy i otrzymujących przedłużony EA we wczesnym okresie pooperacyjnym, w porównaniu z pacjentami, którzy otrzymywali CPA z morfiną ( Odpowiednio 25% i 34%). Jednak takiej zależności nie stwierdzono u pacjentów operowanych z powodu raka okrężnicy..

Istnieje kilka badań oceniających wpływ analgezji na przeżycie pacjentów z rakiem jelita grubego. A te wyniki są niejednorodne. Randomizowane badanie kontrolowane, w którym wzięło udział 177 pacjentów, którzy przeszli resekcję jelita grubego, wykazało poprawę wyników odległych u pacjentów operowanych w znieczuleniu złożonym (ogólne + zewnątrzoponowe) i bez przerzutów na początku badania. W grupie pacjentów operowanych wyłącznie w znieczuleniu ogólnym ryzyko zgonu w ciągu 1,5 roku po operacji było 4,65 razy większe.

W innym badaniu EA nie miało istotnego wpływu na częstość nawrotów raka jelita grubego (13% w grupie EA i 16% w grupie porównawczej), chociaż był wyraźny pozytywny trend u pacjentów powyżej 64. roku życia. Być może jest to spowodowane występowaniem mniej agresywnych postaci raka u starszych pacjentów..

Zatem wpływ znieczulenia regionalnego na częstość nawrotów może być uzależniony od rodzaju guza złośliwego (stopnia jego agresywności), wieku chorych oraz lokalizacji guza (okrężnica, odbyt). U pacjentów w podeszłym wieku i starczych pozytywny wpływ EA może być wyraźniejszy, prawdopodobnie z powodu mniej agresywnego przebiegu samej choroby..

Jak dotąd nie ma danych z prospektywnych badań klinicznych oceniających wpływ znieczulenia regionalnego / analgezji na odległe wyniki operacji onkologicznych..

Pozytywny wpływ znieczulenia regionalnego został przekonująco wykazany w wielu badaniach eksperymentalnych. W jednym z kluczowych badań wykazano, że zarówno znieczulenie sewofluranem, jak i laparotomia hamują działanie przeciwnowotworowe komórek jednojądrzastych (pomocników T), podczas gdy dodanie znieczulenia podpajęczynówkowego jako składnika znacznie zmniejsza ten negatywny efekt. W tym samym badaniu stwierdzono istotnie mniejszą częstość przerzutów do wątroby w grupie sewofluranu + SA w porównaniu z grupą „czystego” sewofluranu..

W innym badaniu eksperymentalnym znieczulenie ogólne halotanem podczas laparotomii doprowadziło do 17-krotnego wzrostu częstości przerzutów do wątroby (wszystko to miało miejsce na tle istotnego spadku aktywności cytotoksycznej NCC). Dodanie CA do znieczulenia ogólnego halotanem zmniejszyło ten wskaźnik o 70%..

Podsumowując powyższe, można stwierdzić, że zdolność znieczulenia regionalnego do poprawy odległych wyników interwencji chirurgicznych w onkologii tłumaczy się następującymi czynnikami:

  • znieczulenie miejscowe osłabia immunosupresyjny efekt samej interwencji chirurgicznej;
  • znieczulenie miejscowe i znieczulenie (zwłaszcza neurosiowe) tłumią reakcję na stres neuroendokrynny;
  • znieczulenie miejscowe stosowane jako składnik znieczulenia skojarzonego zmniejsza wymagane dawki wziewnych środków znieczulających o działaniu immunosupresyjnym;
  • pooperacyjna regionalna analgezja zmniejsza potrzebę stosowania immunosupresyjnych opioidowych leków przeciwbólowych.

Obecnie rozpoczęto szereg prospektywnych badań z randomizacją dotyczących wpływu znieczulenia regionalnego / analgezji na częstość nawrotów nowotworów złośliwych. Jednak biorąc pod uwagę czas obserwacji wyników wieloletnich, najbliższe dane można uzyskać nie wcześniej niż za 5 lat..

Wpływ transfuzji krwi

Okołooperacyjna transfuzja krwi wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nawrotu raka. Krew allogeniczna ma działanie immunosupresyjne (tak zwana „immunomodulacja związana z transfuzją”). Istnieją laboratoryjne dowody na zmniejszenie liczby komórek pomocniczych NCC i T, a także zmniejszenie produkcji cytokin, w szczególności IL-2 i interferonu-γ..

W jednym z badań pacjentów operowanych z powodu raka żołądka podzielono na 2 grupy, z których jedną przetoczono krwią allogeniczną, a drugą autologiczną. W obu grupach we wczesnym okresie pooperacyjnym nastąpiło zmniejszenie produkcji interferonu-γ, liczby limfocytów T pomocniczych, a także wskaźnika T-pomocników / T-zabójców, który był bardziej wyraźny na tle alogenicznych przetoczeń krwi. W grupie otrzymującej krew autologiczną po 5 dniach od operacji powyższe wskaźniki wróciły do ​​normy, natomiast w grupie krwi allogenicznej utrzymała się immunosupresja..

Od 1973 roku, kiedy zaproponowano koncepcję immunomodulacji indukowanej transfuzją krwi, pojawiła się opinia o zwiększonym ryzyku przerzutów u chorych, którzy otrzymywali składniki krwi w okresie okołooperacyjnym. Metaanaliza wykazała, że ​​ta ocena jest prawdziwa w szczególności w przypadku pacjentów z rakiem jelita grubego..

Hipotermia

Hipotermia okołooperacyjna wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia rany. Utrzymanie normotermii jest skuteczniejsze w zapobieganiu zakażeniom rany niż profilaktyka antybiotykowa. Znieczulenie ogólne w połączeniu z hipotermią przyczynia się do tłumienia komórkowego ogniwa odpornościowego, zwłaszcza aktywności NCC, przy zwiększeniu częstości nawrotów raka w eksperymencie..

U chorych operowanych na narządach jamy brzusznej śródoperacyjne obniżenie temperatury ciała do 35,5 ° C nasila immunosupresyjne działanie interwencji chirurgicznej. Hipotermia stymuluje reakcje glukokortykoidowe i współczulne, być może właśnie ten fakt warunkuje immunosupresję.

Wniosek

Interwencjom chirurgicznym w onkologii towarzyszy znaczna liczba nawrotów raka. Czynnikami ryzyka są zarówno sam zabieg, jak i gama leków stosowanych do znieczulenia i analgezji pooperacyjnej. Podstawą ich negatywnego działania jest immunosupresja, przede wszystkim tłumienie komórkowego ogniwa odpornościowego.

Mimo, że większość badań w tej dziedzinie ma charakter eksperymentalny, można wyciągnąć pewne wnioski na temat negatywnych skutków wszystkich anestetyków wziewnych, barbituranów, ketaminy, częściowo benzodiazepin i fentanylu. Spośród leków stosowanych w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego ryzyko nawrotu raka zwiększa morfina (prawdopodobnie promedol), klonidyna.

Pozytywną rolę odgrywają propofol, znieczulenie miejscowe i znieczulenie miejscowe, tramadol, niesteroidowe leki przeciwzapalne, selektywne inhibitory COX-2 (działanie immunokonserwatywne, a niekiedy immunostymulujące). Konieczne są przede wszystkim dalsze badania kliniczne w tym zakresie.

Artykuły O Białaczce